伊藤忠連合健康保険組合

伊藤忠連合健康保険組合

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申請書一覧

適用に関する書式

様式番号 届出用紙 PDF Word Excel
適用1 育児休業取得者終了届 PDF Word
適用2 育児休業取得者申出書 PDF Word
適用3 遠隔地(別世帯)扶養申し出書(取消:同居) PDF Word
適用4 介護保険第2号被保険者適用除外(該当・非該当)届
  • ※届出用紙を1枚にまとめました
  • ※適用除外該当になる場合、2019年4月より添付書類が必要になります
PDF Word
適用6 回収不能届 PDF
適用7 高齢受給者基準収入額適用申請書 PDF Word
適用8 国民年金第3号被保険者資格取得等変更届 PDF
適用9 再交付申請書
  • (任意継続被保険者の方は、身分証明書(運転免許書写し・パスポート写し他)を添付ください)
PDF Word
適用10 算定基礎届総括票 PDF Word
適用11 仕送り額申し出に係る誓約書 PDF Word
適用12 資格取得届 PDF
適用13 資格取得届総括表(WEB登録専用)
  • (様式変更されました)
PDF Word
適用14 資格証明書(事業主証明) PDF Word
適用15 資格喪失届 PDF
適用16 事業主・事業所関係変更届 PDF Word
適用17 事業主代理人の選任・変更届 PDF Word
適用18 氏名変更届 PDF Word
適用19 賞与支払届 PDF
適用20 賞与支払届総括表 PDF Excel
適用21 食事療養標準負担額減額申請書 PDF Word
適用22 事業所廃止届(旧全喪届) PDF Word
適用23 退職後再雇用に係る申出書 PDF Word
適用24 任意継続被保険者資格取得申請書(各月用)
(「口座振替制度」については、こちらをご覧下さい)
PDF
PDF
Word
適用25 任意継続被保険者資格取得申請書(前納用) PDF Word
適用26 被扶養者(異動)届(被扶養者追加用) PDF Excel
被扶養者(異動)届(被扶養者削除用) PDF Excel
適用27 健康保険 被保険者・被扶養者住所等(登録・変更)届 PDF Word
適用28 扶養理由書 PDF Word
適用29 資格喪失後に係る医療費返還に関する誓約書 PDF Word
適用30 滅失届 PDF Word
適用31 育児休業終了時報酬月額変更届 PDF Word
適用32 事業所名称・所在地変更にともなう被保険者証再交付申請書 PDF Word
適用33 被保険者資格記録事項(訂正・取消届) PDF Word
適用34 健康保険 限度額適用認定証交付申請書 PDF Word
適用35 被扶養者「配偶者・子」認定に関する誓約書
適用36 健康保険一部負担金等免除申請書(東日本大震災用)
健康保険一部負担金等免除申請書(その他の大震災用)
適用37 標準報酬月額(定時決定)にかかわる保険者算定申立書 Excel
適用38 任意継続被保険者資格喪失届
適用39 特定疾病療養受療証交付申請書
適用40 産前産後休業取得者申出書 Excel
適用41 産前産後休業取得者変更(終了)届 Excel
適用42 産前産後休業終了時報酬月額変更届 Excel
適用43 二以上事業所勤務(所属選択)届
適用44 特定適用事業所 該当/不該当届
適用45 被保険者区分変更届
適用46 任意特定適用事業所 申出書/取消申出書
適用47 月額変更届
適用48 年間報酬の平均で算定することの申立書(随時改定用)
被保険者報酬月額変更届・保険者算定申立に係る例年の状況、
標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等(随時改定用)
Excel

給付に関する書式

様式番号 届出用紙 PDF Word Excel
給付1 移送費支給申請書 PDF
給付2 海外療養費支給申請書 PDF
海外療養費(別紙)調査に関わる同意書 PDF
給付3 家族療養費付加金支払申出書 PDF Word
給付4 給与支給額証明書(事業主証明) PDF Word
給付5 出産育児一時金請求書 PDF Word
給付5-2 出産育児一時金支給申請書(受取代理用)
受取代理制度取扱施設一覧
PDF Word
給付5-3 出産育児一時金受取代理申請取下書(受取代理用) PDF Word
給付5-4 出産育児一時金受取代理人変更届(受取代理用) PDF Word
給付6 出産手当金請求書 PDF Word
給付7 傷病手当金請求書 PDF Word
給付8 標準負担額差額支給申請書 PDF Word
給付9 第三者の行為による傷病届 (記入例)
※用紙は郵送でお送りします。
PDF
給付10 埋葬料請求書 PDF Word
給付11 療養費支給申請書 PDF Word
給付12 健康保険一部負担金等還付申請書(大震災用) PDF Word

疾病予防に関する書式

様式番号 届出用紙 PDF Word Excel
予防1 健診実施承認願(事業所担当者用)利用書発行依頼書
コミュニティサイトからもご依頼いただけます。
  • PDF
Word
予防2 受診者名簿(利用書発行依頼書に添付)
コミュニティサイトからもご依頼いただけます。

Excel
予防3 任意継続被保険者健診申込書 PDF Word
予防4 被扶養者(家族)健診申込書(個人用) PDF Word
予防5 健診実施結果報告書(事業所担当者用)補助金請求書
(40歳以上の加入者に係る請求は、特定健診部分の検診結果と質問票をご提出ください)
  • ※平成30年度より質問票が改訂されております。
PDF Word
質問票 PDF Word
予防6 受診者名簿(補助金請求書に添付) PDF Excel
予防7 被扶養者健診補助金請求書(個人用)
(40歳以上の方は、検診結果と質問票をご提出ください)
  • ※平成30年度より質問票が改訂されております。
PDF Word
質問票 PDF Word
予防9 任意継続被保険者健診補助請求書
(40歳以上の方は、検診結果と質問票をご提出ください)
PDF

PDF
Word

Word
予防10 特定健診 健保連指定契約健診機関一覧 Excel
予防11 インフルエンザ予防接種補助金請求書(個人用)
※申請を行う前にこちらを必ずご確認ください。
PDF
Word Excel
インフルエンザ予防接種補助金請求書(任意継続用)
※申請を行う前にこちらを必ずご確認ください。
PDF Word
予防12 インフルエンザ予防接種補助金請求書(事業所担当者用) PDF Word Excel
予防13 特定一般用医薬品等購入費を支払った場合の所得控除に関する証明依頼書
※一定の取組の証明方法についてはこちらをご参照くだい
PDF Word

経理に関する書式

様式番号 届出用紙 PDF Word Excel
経理1 受任者選任届 PDF Word
経理2 印鑑票 PDF Word
経理3 受任者変更届 PDF Word
経理4 委任状(復委任) PDF Word
経理5 事業所名称変更に伴う受入銀行等変更届 PDF Word
経理6 受入銀行等変更届 PDF Word
経理7 受任者が使用する印鑑変更届 PDF Word

庶務に関する書式

様式番号 届出用紙 PDF Word Excel
庶務1 健康保険に係る書類等の送付先指定願い PDF Word
庶務2 編入時 被保険者・被扶養者名簿 Excel
庶務3 新規加入に関わる事業所概況について
[届け出専用メール]
※ご使用には、ログインID/PASSWORDが必要となりますので
発行を希望される場合は、当組合業務課までご連絡ください。
Excel
庶務4 住所・口座一括登録用シート Excel

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