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 法定給付
健健康保険法で決められている給付。政府管掌健康保険と同じ内容です。
>病気やケガ
>お産
>死亡


 病気やケガ
給付の種類 被保険者 被扶養者 手続
療養の給付 治療・薬剤・入院 医療費の7割を現物給付※1
(入院時食事療養費を除く)
満70歳以上は段階的に8割 詳しくは ※4参照
医療費のうち7割・現物給付※1
(入院時食事療養費を除く)未就学児※5は8割、満70歳以上※4は原則9割
医療機関の窓口に健康保険被保険者証を提示

注意:評価療養や選定療養についての特別料金(基礎部分以外)は保険適用外のため、自費で支払うことになります。
保険外併用療養費 評価療養や選定療養を受けたときの基礎部分
療養費 コルセット・柔道整復・輸血・針灸・指圧マッサージ 償還払い(立替払いした後で健保組合から現金を給付)
給付割合は現物給付と同じ
(ただし接骨院は現物給付※1と同様の扱いなので現金給付はなし)
「療養費支給申請書(給付11)」に領収証と医師の同意書を添えて健保組合に提出
高額療養費
(付加給付参照)
1ヶ月・1病医院
入院・外来・薬剤別
(診療報酬明細書ごと)
現物給付を除いた自己負担分が国が定めた自己負担額※2を超えたとき、超えた分が戻る。
(1年間に4回を超えたときは、4回目からは多数該当の定額(※2参照)を超えた額)
原則自動払い。
ただし、義務教育卒業年齢以下※5の方で基準額を負担した場合は、「家族療養付加金支払申出書(給付3)」を健保組合に提出。
合算高額療養費
(付加給付参照)
同一世帯で1ヶ月に21,000円以上自己負担したものが2件以上あるとき、合算して国が定めた自己負担額を超えた分が戻る
訪問看護療養費 寝たきり・難病患者の在宅療養 費用の7割を現物給付※1
満70歳以上は段階的に8割 詳しくは ※4参照
費用の7割を現物給付※1
未就学児※5は8割、満70歳以上※4は原則9割
健康保険被保険者証を提示
入院時食事療養費 入院時の食事 国が定めた自己負担額※3を超えた額を現物給付※1

入院時生活療養費
(18年10月改定)

70歳以上の方が療養病床に入院した時

国が定めた自己負担額※6を超えた額を現物給付※1
移送費 重傷患者の入院・転院・転地療養 基準額を限度として交通費を支給 移送費支給申請書(給付1)」を健保組合に提出
傷病手当金 療養のため欠勤し会社から給料が貰えないとき 4日以上連続して休んだとき4日以降について1日につき標準報酬日額の2/3を支給 傷病手当金請求書(給付7)」・「給与支給額証明書(給付4)」を健保組合に提出
※1 現物給付
診察・検査・投薬・入院・手術など医療そのものを受けることで、その費用は、健康保険組合が医療機関などに支払います。
※2 高額療養費の自己負担限度額(国が定めた自己負担額)29年8月1日施行

 

  高額療養費
(多数該当)
付加金

70歳未満

標準報酬月額83万円以上 252,600+(医療費-842,000)×1%
多(140,100円)
40,000円
標準報酬月額53〜79万円 167,400+(医療費-558,000)×1%
多(93,000円)
標準報酬月額28〜50万円 80,100+(医療費-267,000)×1%
多(44,400円)
標準報酬月額26万円以下 57,600円
多(44,400円)
低所得者
(住民税非課税)
35,400円
多(24,600円)
なし

70歳以上
(2割、3割負担の者)
※1割負担の者は据え置き

標準報酬月額28万円以上 外来57,600円 40,000円
入院80,100+(医療費-267,000)×1%
多(44,400円)
標準報酬月額26万円以下 外来14,000円 (注1) なし
入院57,600円
多(44,400円)
40,000円
低所得者II
住民税非課税
外来8,000円 なし
入院24,600円
低所得者I
年金収入80万円以下等
外来8,000円
入院15,000円





※3
〈注1)
 基準日(7月31日)時点の所得区分が標準報酬月額26万円以下に該当する場合は、計算期間(前年8月1日〜7月31日)
 において標準報酬月額26万円以下であった月の外来に要した自己負担額の合計が144,000円を超えた額が払い戻されます。

入院時食事療養費標準負担額(国が定めた自己負担額(1食につき)
一般 360円 (平成30年4月〜460円)
低所得者(市町村民税非課税世帯等) 210円(過去1年間の入院日数が90日を越えたときは160円)
高齢受給者の低所得者 100円
※4 満70歳以上の窓口負担は、こちら をご覧ください。
※5 未就学児
満6歳に達する日以後の最初の3月31日までの方を対象
義務教育卒業年齢
満15歳に達する日以後の最初の3月31日までの方を対象

※6

○入院時生活療養費標準負担額

食費:食材料費および調理コスト相当



居住費:光熱水費相当

1食につき460円(入院時生活療養(T)を算定する医療機関)
1食につき420円(入院時生活療養(U)を算定する医療機関)


1日につき320円
平成29年10月〜
・医療の必要性が低い者 1日につき 370円
・医療の必要性が高い者 1日につき 200円(平成30年4〜370円)

1日合計

(T)1,700円 、(U)1,580円


○所得に状況に応じた負担軽減措置

高齢受給者の低所得者U
(70歳以上のもので世帯全員が市町村民税非課税等)

食費:1食につき210円で1日630円
居住費:1日につき320円
(1日合計 950円)

高齢受給者の低所得者T
(70歳以上のもので世帯全員が市町村税非課税で所得が一定水準未満)

食費:1食につき130円で1日390円
居住費:1日につき320円
(1日合計 710円)


○病状の程度、治療の内容に応じた負担軽減措置
難病、脊髄損傷等の患者で、入院医療の必要性の高い状態が継続する患者や、回復期リハビリテーション病棟に入院している患者は、食材料費相当のみの負担となり、食事療養標準負担額と同額です。
 

※7

各種控除の廃止など税制改正の影響で新に「現役並みの所得がある方」に該当することになった方は、平成18年8月から2年間「一般」の方の自己負担限度額が適用される経過措置があります。


 お産
給付の種類 被保険者 被扶養者 手続
出産育児一時金 妊娠4ヶ月以上の出産
(28日×3ヶ月)+1日=85日以上

1児につき原則420,000円

出産育児一時金請求書(給付5)」を健保組合に提出
出産手当金 出産のため欠勤し会社から
給料が貰えないとき
産前42日(予定日より遅れた期間については延長・多胎妊娠は98日)・産後56日以内で休んだ日1日につき標準報酬日額の2/3を支給 出産手当金請求書(給付6)」・「給与支給額証明書(給付4)」を健保組合に提出

 死亡
給付の種類 被保険者 被扶養者 手続
埋葬料

家族が埋葬したとき

一律50,000円 埋葬料(費)請求書(給付10)」を健保組合に提出 

埋葬費

死亡した被保険者に埋葬料を受け取る人が居ないとき

埋葬料の範囲内の実費


 付加給付 (当組合独自の給付で、政府管掌健康保険にはありません。)
給付の種類 被保険者 被扶養者 手続
本人一部負担還元金家族療養付加金 1ヶ月・1病医院入院・外来(診療科別)
(診療報酬明細書ごと)
現物給付※1を除いた自己負担分が40,000円を超えたとき、超えた分が戻る。(入院時の食事代自己負担分は含まない。1,000円未満切捨て) 原則自動払い。
ただし、義務教育卒業年齢以下※5の方で基準額を負担した場合は、「家族療養付加金支払申出書(給付3)」を健保組合に提出。

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